各镇人民政府，各街道办事处，县开发区、高新区、九龙口旅游度假区管委会，县各委办局，县各直属单位：

　　《整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》已经2017年5月13日县政府常务会第3次会议审议通过，现印发给你们。各级、各部门要高度重视，确保我县整合城乡居民基本医疗保险制度工作的圆满完成。

????????????????????????????????????????????? 建湖县人民政府
?????????????????????????????????????????????? 2017年6月5日

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整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案

　　为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）和《盐城市人民政府关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（盐政发〔2017〕26号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合全县城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度和管理体制。2017年6月底前，将新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）从卫计部门整体移交至人社部门，完成工作职能调整和经办机构整合；2017年底前，完成城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）与新农合的制度整合；从2018年起，实施统一的城乡居民医保制度。

　　二、基本原则

　　1．部门联动、协同推进。按照省、市政府统一部署和要求，各部门协同开展整合工作，主动作为、不等不靠，密切协作、同频共振，确保在规定时间内不折不扣完成整合任务，实现全县范围内政策框架体系和信息系统、经办流程有机统一。

　　2．有序整合、平稳衔接。按照先整合职能、机构、人员、资产和后整合制度、基金、信息系统的原则，稳步推进整合工作，确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱。整合过程中，不得自行调整城镇居民医保和新农合政策，基金暂时实行统一专户管理、分账核算，确保群众基本医保待遇不受影响、医保基金安全运行。

　　3．严肃纪律、规范运行。整合期间，严格执行财务、人事纪律及有关规定，加强基金使用的审计和监督，不得借移交之机私分、瞒报、转移财产，不得突击支付基金、突击花钱，城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂行冻结，确保基金、财产、信息数据安全，确保机构人员顺利移交。

　　三、整合制度政策

　　县人社局负责研究制定全县统一的城乡居民医保制度实施办法，实现“六统一”：

　　1．统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。县各级各类教学教育机构原则上按行政隶属关系实行属地参保登记，覆盖所有学籍人员；县属学校在校学生统一在县医疗保险经办机构参保登记，其他人员按户籍实行属地参保登记。

　　2．统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。整合后的实际人均筹资和个人缴费不低于现有水平。我县城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大，采取“一制两档、差别缴费”的办法，最迟于2021年1月过渡到同一筹资标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生、托幼儿童和大专院校等全日制在校学生由所在学校（托幼机构）统一代征，其他居民以村（社区）为单位由所在地村居或基层人社平台统一征收。

　　3．统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。按照整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则，做好医保待遇政策衔接工作。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内基金平均支付比例在75%左右。严格控制医保政策目录外医疗费用的发生，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。同步整合城乡居民大病保险，有效减轻参保居民大病保险医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡，并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险，满足城乡居民多层次医疗保障需求。过渡期内，实行 “一制两档、差别待遇”的办法，在筹资标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。

　　4．统一医保目录。统一执行调整后的江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，实行分级管理、动态调整。

　　5．统一定点管理。将城镇居民医保和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医保协议管理范围。执行全市统一的城乡居民医保定点机构协议管理办法、考核评价机制和动态准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。医保经办机构执行全市统一制定的异地就医联网结算服务管理办法。

　　 6．统一基金管理。整合后，合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金独立核算、专户管理，基金预算由县政府批准执行。结合基金预算管理，全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付。加强基金监督和审计，强化预决算管理，严格规范基金支出，确保基金安全完整、平稳运行。

　　四、明确实施步骤

　　整合分为三个阶段，分步实施。前期准备阶段，县政府统一部署整合工作，根据盐城市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案尽快出台我县整合方案；整体移交阶段，2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合；制度整合阶段，2017年底前制定全县统一的城乡居民医保实施办法。

　　其中，整体移交阶段按照“编随事走、人随编走”的原则，将卫计部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等，整体移交至人社部门，具体完成“五项移交”：

　　1．管理职能移交。编制部门将新农合行政职能由卫计部门划转至人社部门，新农合的经办职能划转至城镇居民医保经办机构。由于县人社局的办公场地有限，政府协调将县人民医院北院住院部一楼二楼腾空房确定为整合后的办公用房，由县院改造后交于县人社局。（责任单位：县政府办、县编办、县人社局、县卫计委）

　　2．编制人员移交。按机构编制管理程序和权限，整合城镇居民医保和新农合的管理体制和经办机构。从事新农合经办工作的在编在岗人员，成建制划入城镇居民医保经办机构，其他人员暂时维持原状。同时要加强镇（街道、区）经办机构队伍建设，合理确定人员编制，10月底前完成人员招录培训工作，确保移交工作的顺利开展。（责任单位：县政府办、县编办、县人社局、县卫计委）

　　3．系统信息移交。卫计部门按市人社部门医疗保险信息系统移交整合升级方案的要求做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统以及数据移交等工作，并协助人社部门做好与系统开发商的对接工作。（责任单位：县政府办、县人社局、县卫计委）

　　4．财务基金移交。卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表、基金历年结余以及基金财务数据软件等，移交给人社部门。新农合人员经费、办公经费随着职能和编制的移交，由财政部门负责从卫计部门划转至人社部门。移交前，卫计部门应督促新农合经办机构全面进行债权债务清算，同时，人社部门委托社会中介机构对其进行清产核资，财政、审计部门予以监督；在此基础上，审计部门依照省审计厅统一制定的审计工作方案对新农合基金进行审计，5月底前形成审计报告；移交后，财政部门负责将新农合基金（含新农合大病保险资金）和城镇居民医保基金并账，纳入财政专户统一管理。（责任单位：县政府办、县审计局、县财政局、县人社局、县卫计委）

　　5．资产资料移交。卫计部门将新农合资金及政府投入购置的固定资产登记造册，移交给人社部门，财政部门予以监督并做好资产划转工作。同时，卫计部门将新农合历年参合人员参合登记、缴费档案以及相关规定性法规的文档资料（包括纸质和电子文档）整理后，一次性移交人社部门。（责任单位：县政府办、县审计局、县财政局、县人社局、县卫计委）

　　五、提升服务效能

　　1．推进信息共享。城乡居民基础信息统一并库。基于国家社会保障信息系统（“金保工程”）平台，实现基本医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接，实现业务协同、信息共享。加快推进社会保障卡发行和运用，尽快实现参保居民持卡就医、异地就医直接结算，提高就医便利化程度。

　　2．完善支付方式。系统推进总额控制基础上的按人头付费、按病种付费、按床日付费等相结合支付方式改革，进一步增加按病种付费的病种。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接，制定合理的医疗服务和药品支付标准。完善医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判协商机制，有效降低药品、医用耗材价格，完善激励约束和风险分担机制，有效调动医药机构控制医疗费用增长的积极性。

　　3．优化经办服务。建立健全城乡居民医保服务网络，拓展基层人力资源和社会保障服务平台的基本医疗保险服务功能。借助移动互联、大数据等信息技术，强化电子社保的应用，改进经办服务手段和管理办法，简化和优化服务流程。完善城乡居民医保与职工医保制度在缴费年限、待遇享受等方面政策衔接，实现保障权益随参保居民流动转移。积极推行委托银行代扣代缴、网（掌）上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。推动省内异地就医联网结算，建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制。完善政府投入机制，保障经办机构正常管理和运行。

　　六、保障措施

　　1．强化组织领导。县政府成立由相关分管领导担任组长、副组长的领导小组，统筹协调、指导督促城乡居民医保制度整合工作，领导小组办公室设在人社局，人社、机构编制、发展改革、财政、卫计、审计、民政、教育、物价等部门负责人为成员。成立相应的工作领导小组，统筹推进整合工作，同时，将整合实施方案报市人社局备案。

　　2．强化责任分工。各部门要落实主体责任，按照市统一要求，细化工作方案，强化保障措施，确保工作平稳推进。人社部门负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施。卫计部门负责做好新农合职能、机构、编制人员、信息系统等移交工作，协同人社部门做好整合前后的衔接工作，督促指导医疗机构规范医疗服务行为。机构编制部门要做好医保管理和经办职能调整、机构编制划转工作，根据工作需要，合理增加编制和政府购买服务岗位数。财政部门要做好新农合基金移交监督和纳入财政专户管理工作，安排财政补助资金，保障经办服务经费。教育部门要督促相关教学教育机构做好学生参保登记、保费收缴工作。民政部门要做好困难参保人员的缴费补助、医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。价格部门要加强医药价格监管，配合做好整合相关工作。商业保险机构承办城乡居民医保大病保险项目的衔接工作。

　　3．强化督查推进。各部门要把整合城乡居民医保制度作为全面深化改革、着力富民兴县的一项重要任务，按照苏政发〔2016〕178号和盐政发〔2017〕26号文件确定的目标任务和进度安排，从实抓部署、从紧抓推进、从严抓责任，分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾问题，确保整合工作如期完成。要将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作，纳入政府绩效考核和督查重点内容，加大工作力度，深入督查指导，定期通报进度，力促城乡居民医保制度整合各项举措落地生根。

　　4．强化宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，大力宣扬城乡居民医保制度整合的意义，及时准确解读政策，合理引导群众预期，确保顺利完成城乡居民医保制度整合和扩面征缴任务。人社部门要积极宣传城乡居民医保改革进展和工作成效，妥善回应公众关切，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。各成员单位要积极配合，将改革相关事项及时宣传到位，保障整合工作平稳进行。